Aanmeldformulier Thuisvaccinatie | COVID vaccinatie

Aanmelden

Download hieronder het juiste aanmeldformulier en vul deze compleet in. Het compleet ingevulde formulier kunt u per e-mail opsturen naar rivmcovid@thuisvaccinatie.nl. Wij zullen dan ons uiterste beste doen om uw aanmelding zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Wij nemen zelf contact met u op zodra wij uw afspraak gaan inplannen.

Instellingen
Met dit formulier kunnen bewoners van instellingen - met of zonder betrokkenheid van een HAP - aangemeld worden voor de 1e en/of 2e vaccinatie.

Download Aanmeldformulier instellingen

Individuen | niet mobiel
Met dit formulier kunnen niet-mobiele individuen aangemeld worden door de behandelend arts om thuis gevaccineerd te worden.
Selecteer hieronder het juiste formulier dat van toepassing is op de situatie van de patient.

Aanmeldformulier niet mobiele personen met het syndroom van Down / wilsonbekwame persoon
Aanmeldformulier niet mobiele personen met morbide obesitas
Aanmeldformulier niet mobiele personen | 2-e Pfizer (eerste Pfizer vaccinatie via GGD gehad)
Aanmeldformulier niet mobiele personen | 2-e Moderna (eerste Moderna vaccinatie gehad)